Lausunnonpyytäjä 	Nimi
	Puhelin (klo 9-15 välillä)	
	Lähiosoite
	Postinumero
	Postitoimipaikka	
Vahingon tiedot	Vahinkopaikka
	Vahinkopäivä	
	Oma vakuutusyhtiö
	Vakuutusyhtiön vahinkotunnus	
Vastapuoli	Vakuutusyhtiö
	Ajoneuvon rekisterinumero	
	Ajoneuvon kuljettajan nimi
	Ajoneuvon omistajan/haltijan nimi
	
Lausuntopyynnön kohde	Lausuntopyynnön kohteena olevan päätöksen päivämäärä
	
Muutosvaatimus

(Tarvittaessa voidaan käyttää eri liitettä)	Miten vakuutusyhtiön ratkaisua vaaditaan muutettavaksi	
Perustelut muutosvaatimukselle

(Tarvittaessa voidaan käyttää eri liitettä)	

Oheista vaatimuksiasi tukevat mahdolliset liitteet, ks. ohjeet. 	
Liitteet	Liitteitä         kpl	
Allekirjoitus	Paikka ja aika
	Lausuntopyynnön hakijan allekirjoitus

Nimenselvennys