Den som anhåller om
utlåtande 	Namn
	Telefon (kl 9-15)
	
	Näradress
	Postnummer
	Postanstalt
	
Information om 
skadan	Skadeplats
	Skadedag
	
	Eget försäkringsbolag
	Försäkringsbolagets skadebeteckning
	
Motparten	Försäkringsbolag
	Fordonets registernummer
	
	Fordonets förare
	Fordonets ägare/innehavare
	
Föremål för anhållan om utlåtande	Datum for det beslut som är föremål för anhållan om utlåtande
	
Ändringsyrkande

(Vid behov kan skild bilaga användas)	På vilket sätt borde försäkringsbolagets beslut ändras

	
Motiveringar för
ändringsyrkandet

(Vid behov kan skild bilaga användas)	

Bifoga de bilagor som eventuellt stöder dina krav, se anvisningarna. 	
Bilagor	Bilagor         st	
Underskrift	Ort och datum
	Underskrift av den som anhåller om utlåtande

Namnförtydligande